文件下载：阅读相关儿童视觉健康测评问卷_B型答卷_202200408
阅读相关视觉健康测评问卷
姓名： 性别： 年龄： 年级： 联系电话：
说明：
1. 本测评问卷适用于小学三年级及以上儿童。
2. 本问卷应由儿童本人和监护人共同填写；由儿童监护人签字确认。
3. 对二年级以下儿童,儿童父母可使用本问卷的提示对儿童的一些行为异常进行观察，但对观察到情况的解释需要谨慎；有任何疑惑，应到有条件的医疗机构就医咨询。
4. 通过本问卷发现的任何问题只提示某种健康风险的可能性，不代表必然存在健康问题；对于怀疑存在健康问题的儿童，建议到有条件的医疗机构就医。
5. 如果儿童的裸眼视力或戴镜视力达不到正常水平，应到医院就医。
第一部分：儿童的视力及佩戴眼镜的情况
1. 视力（裸眼）：右眼： 左眼：
2. 是否佩戴眼镜：□是 □ 否
3. 是否经常戴镜：□是 □ 否
4. 正在使用哪种眼镜？ [可多选]
□ 框架眼镜
□ 隐形眼镜
□ 角膜塑形镜
□ 其他 _________________
5. 您的戴镜视力：右眼： 左眼：
6. 眼镜情况（眼镜度数）：
右眼：
左眼：
第二部分：对儿童视觉功能情况的调查
对本问卷中的问题，如果有3项以上的答案为“是”，提示儿童可能存在功能性视觉健康问题，建议到有条件的医疗机构作进一步检查和治疗。
在本问卷中所列问题中，视觉健康因素可能只是问题的风险因素之一。在发现问题之后，除了需要进行必要的视觉功能检查之外，可能还需要对其他的可能风险因素进行检查和分析。具体问题，请咨询您所就医的医生。
| 有 | 无 | A. 特殊体征： |
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① 经常眨眼、挤眼、闭眼。
② 头位总向一侧偏斜。 ③ 手眼协调技能差；体育活动中，抓取移动物体有困难。 ④ 乘车时容易晕车。 |
| 有 | 无 | B. 在校行为： |
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① 能口头描述问题或说出问题的正确答案，但试卷测评成绩差。
② 专注时间短，课堂纪律性差，不能安静学习。 ③ 辨别左右方向的能力差。 ④ 情绪管理能力不如同龄人成熟。 |
| 有 | 无 | C. 阅读行为 |
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① 不喜欢或刻意回避阅读和书写。
② 经常诉说阅读或书写时眼睛疲劳、眼痛。 ③ 经常诉说阅读或书写时有头痛、恶心、困倦、头脑昏沉。 ④ 阅读时，需要等待片刻才能看清楚，文字的清晰度不稳定。 ⑤ 阅读时，经常感觉文字有重影、移动、跳转、游走、飘浮等现象。 ⑥ 阅读时，经常有文字漏读的现象。 ⑦ 阅读时，经常需要对同一行字进行重复阅读。 ⑧ 阅读或抄写课本时，容易丢失阅读位置，需要用手指指着阅读。 ⑨ 抄写板书有困难，易犯“粗心”的错误。 ⑩ 感觉自己的阅读速度慢。 ⑪ 感觉阅读理解困难，阅读的记忆能力差。 ⑫ 感觉阅读时经常走神（注意力走失）。 ⑬ 阅读的距离非常近。 ⑭ 阅读时，倾向于使用一只眼睛。 ⑮ 阅读时，喜欢用手或胳膊挡着一只眼睛。 ⑯ 阅读时，习惯通过头的转动进行阅读。 ⑰ 书写技能差，书写不规整，经常把一些文字、数字、字母写反。 ⑱ 经常对能否及时完成作业很挣扎，经常有意识地提前做作业。 ⑲ 阅读印刷密度高的课文时会感到烦躁、焦虑。 ⑳ 智商测试时，文字测试与口头语言测试的 IQ值相差超过15。 |