一、基本信息收集

  • 姓名：
  • 乳名：
  • 出生日期（年龄）：
  • 填表人与儿童关系：
  • 填写日期：

二、描述孩子生长经历

  1. 妈妈怀孕期间的身心状态（身心状况、妊娠疾病、环境变动、意外事件……）
  2. 生产过程的身心状态（例：剖腹产、自然产、自然早产、难产；产程过程如何……）
  3. 母亲是否经历产后抑郁？如何调整的？简单描述
  4. 家庭成员及关系如何（例：和父母爷爷奶奶一起生活、家庭关系是否和睦）
  5. 孩子从小身体健康情况如何？生病频率？何种疾病？（是否有影响深刻的疾病或者长期的亚健康等）

三、描述孩子的特质

【举例说明孩子情绪、性格、与人相处等的特点】

  1. 与家人（主要抚养者）相处过程
  2. 与同伴（幼儿园、小学、邻居、亲朋好友家的同龄孩子）相处模式

四、主要教养者的教养态度

【请分别叙述日常主要教养者的态度，如：爸爸，妈妈，长辈或保姆】

  1. 喂养观点是否统一
  2. 发育观点是否统一
  3. 教育观点是否统一

五、描述孩子的发展状况

  1. 身体发展（是否经历了爬的阶段，什么时候开始爬？爬了多久？什么时候开始走路？是否使用了学步车？）
  2. 吃饭（是家长喂还是自己吃？用勺子？怎么用？用筷子？喜欢吃哪类食物？是否有挑食、偏食或者食物过敏等现象）
  3. 语言（大约何时有咿呀学语的情况，何时出现有意义的发音（如爸爸、妈妈）、何时说话、何时与外人有交流？）
  4. 喜好（如：喜欢听故事、喜欢某个玩具、或者会有某种动作的偏好如看旋转的物体、转门等；另外家长根据经验，何种物品可以作为强化物来奖励孩子，诱发期望行为？）
  5. 接受过哪些教育训练？现在在哪里训练？

六、学习情况

  1. 学习态度如何？是否喜欢上学？每天早上送孩子上学是否有难度。
  2. 学习习惯如何？是否能够提前准备文具、回家先写作业还是先玩儿；完成作业的时间与别人相比情况如何？(是否墨迹）
  3. 学习效率如何？作业的正确率如何？考试成绩？学习上是否有偏科现象，比如语文成绩明显高于数学？
  4. 孩子对于学习的自我评价

七、家长态度

  1. 家长最大的担心
  2. 家长的短期期望
  3. 家长的长期期望