对于疑似学习障碍儿童的基本情况要进行记录，并计入个案的档案。
其基本情况记录表格式和内容如下：
姓名：＿＿＿＿
性别：口男 口女
出生日期：＿＿年＿＿月＿＿日
＿＿＿市＿＿＿县、区＿＿＿镇、街道＿＿＿
学校：
父亲职业＿＿＿文化程度：文盲，半文盲，小学，初中，高中，大专以上
母亲职业＿＿＿文化程度：文盲，半文盲，小学，初中，高中，大专以上
1. PRS结果
言语性得分：＿＿＿
非言语性得分：＿＿＿
综合得分：＿＿＿
检查日期：＿＿＿
检查者：＿＿＿
2. 智商检查
智商检查方法＿＿＿
IQ（智商指数）＿＿＿
VIQ（言语智商）＿＿＿
PIQ（动作性智商）＿＿＿
检查日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
检查者＿＿＿
注：IQ<70者不再作下述检查。
3．课程学习能力检查
口有 口无（1）在集体场合下，对别人讲话的理解困难。
口有 口无（2）即使能听声音，对关键的音不能接受。
口有 口无（3）想说的话不能很好地表达。
口有 口无（4）常常将字词意思搞错。
口有 口无（5）现在时、过去时概念不清。
口有 口无（6）词不达意，说话不得要领，对方难以理解。
口有 口无（7）会读错形状相似的文字。
口有 口无（8）读文章跳行。
口有 口无（9）不能正确书写，常写镜像文字（反字）。
口有 口无（10）常写漏字、错字。
口有 口无（11）文章杂乱，介词容易搞错。
口有 口无（12）只能写单一的格式化的文章，不能写长文章。
口有 口无（13）量的概念、抽象思维能力障碍。
口有 口无（14）对图形的理解、定位困难。
口有 口无（15）心算能力差，进位的数不能记忆。
口有 口无（16）不会背乘法口诀。
口有 口无（17）不能理解题意，逻辑思考差，推理、判断困难。
口有 口无（18）音乐没有节奏感，乐感差，不会唱歌。
口有 口无（19）色彩感觉贫乏。
口有 口无（20）描画、绘画困难。
4．运动
口有 口无（1）不能很好地使用剪刀。
口有 口无（2）不能很好地解扣、系纽扣。
口有 口无（3）不能很好地系鞋带。
口有 口无（4）对球类运动、跳绳、跳箱等全身运动协调困难。
口有 口无（5）走、跑时，手脚动作不自然。
5．行为
口有 口无（1）自我控制差、粗暴。
口有 口无（2）固执、任性。
口有 口无（3）不能适应学校生活，不能遵守集体生活规则。
口有 口无（4）不融于集体，被同学排斥。
口有 口无（5）内向、害羞。
口有 口无（6）嫉妒心强。
口有 口无（7）以自我为中心，具有攻击性。
口有 口无（8）咬手指。
口有 口无（9）挤眉弄眼。
口有 口无（10）尿频。
口有 口无（11）遗尿。
口有 口无（12）偏食。
口有 口无（13）多动，注意集中困难。
口有 口无（14）逃学。
6．医学检查
口有 口无（1）脑电图异常。
口有 口无（2）视力障碍。
口有 口无（3）听力障碍。
口有 口无（4）其他。
7．生育史
口有 口无（1）低体重出生（2 500g以下）。
口有 口无（2）窒息。
口有 口无（3）异常分娩。
口有 口无（4）患过脑炎。
口有 口无（5）受过正规教育。 【?】
口有 口无（6）接受过何种药物治疗。
备注：
（1）对明显的弱智、感觉障碍、视力障碍、听力障碍、粗大运动功能障碍、原发性精神障碍等儿童予以排除，不填该表。
（2）对照儿童的表现，在上述相应项目的框内打√。
（3）必须由非常熟悉儿童的老师进行评价。
记录日期＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日
记录人＿＿